El límite del DSM para identificar enfermedades mentales reales

En 2016, durante una consulta clínica, respondí afirmativamente a varias preguntas sobre mi estado emocional y físico, lo que llevó a que me diagnosticaran trastorno depresivo mayor. Sin embargo, nadie indagó si esa depresión era solo una parte de un problema más complejo que el cuestionario no podía detectar, como un trastorno bipolar o una infección de sífilis que afectaba mi neurología. El instrumento utilizado se limitaba a identificar síntomas agrupados bajo etiquetas específicas.

Este cuestionario forma parte de un manual conocido como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), que es el tema central de este análisis. La semana pasada se exploró la experiencia de portar un diagnóstico que no encajaba; ahora se examina el manual que establece esas categorías.

Allan Frances, considerado en su momento "quizás el psiquiatra más poderoso de Estados Unidos" según The New York Times, presidió el grupo que elaboró el DSM-IV en 1994. Este manual definió qué sufrimientos se clasifican como enfermedades mentales, qué tratamientos cubren los seguros y qué diagnósticos acompañan a millones de pacientes. Años después, el psicólogo Gary Greenberg le preguntó si podía definir qué es un trastorno mental, a lo que Frances respondió que no existe una definición clara y que es imposible trazar una línea precisa, reconociendo que los clínicos deben aplicar juicio donde la ciencia aún no ofrece certezas.

El DSM-III, publicado en 1980 y diseñado por Robert Spitzer, buscó rescatar a la psiquiatría de la influencia del psicoanálisis, que explicaba mucho pero predecía poco. Spitzer eliminó el lenguaje freudiano, como neurosis y motivaciones inconscientes, para sustituirlo por una taxonomía basada en listas de síntomas observables. Así, si un paciente cumplía con un número determinado de criterios, recibía un diagnóstico.

Este cambio transformó el manual, que pasó de 134 páginas a un volumen de 500 páginas, ampliando enormemente el alcance de la psicopatología cotidiana. La cantidad de trastornos aumentó de 106 en 1952 a más de 300 en la edición actual. Allan Horwitz y Jerome Wakefield, en su libro The Loss of Sadness, mostraron cómo esta expansión convirtió la tristeza normal en depresión clínica al eliminar el contexto de los criterios. Frances, crítico del DSM-5, calificó esta acumulación como una "medicalización imperialista de la normalidad".

El problema fundamental no fue la expansión en sí, sino la lógica que la sustentaba. Lo que Spitzer logró fue la fiabilidad: que distintos clínicos utilizando el mismo cuestionario llegaran al mismo diagnóstico. Antes del DSM-III, dos psiquiatras podían diagnosticar enfermedades diferentes en un mismo paciente. El manual creó un lenguaje común.

Sin embargo, la fiabilidad no implica validez, que es la correspondencia del diagnóstico con una enfermedad real. Un checklist puede generar consenso sobre una etiqueta sin que esta refleje una condición biológica concreta. Greenberg comparó esto con un médico que diagnosticara faringitis estreptocócica solo por síntomas sin realizar pruebas. En psiquiatría, diagnosticar depresión solo por síntomas es la práctica estándar.

El intento de Spitzer de hacer que la psiquiatría se asemejara a la medicina evidenció las diferencias fundamentales entre ambas. Esta brecha entre acuerdo diagnóstico y realidad biológica fue la que experimenté personalmente: los diagnósticos eran consistentes pero no reflejaban lo que ocurría en mi cerebro.

Para principios de los 2000, esta discrepancia se volvió insostenible dentro del propio campo. Thomas Insel, tras trece años al frente del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de Estados Unidos, anunció que la institución dejaría de basar su investigación en las categorías del DSM, pues sus diagnósticos seguían fundamentándose solo en consensos sobre síntomas. En 2013 declaró a The New York Times: "Mientras la comunidad investigadora tome al DSM como una biblia, no avanzaremos. La biología nunca leyó ese libro".

Esto ocurrió más de treinta años después de que el DSM-III prometiera fundamentar la psiquiatría en la ciencia, promesa que quedó mayormente incumplida. El campo logró consenso, pero no comprensión.

Esto no implica que el DSM deba descartarse. Frances defendió que sus categorías son "constructos útiles", marcos provisionales que reflejan cómo las personas sufren comúnmente, aunque no expliquen el porqué. Para muchos pacientes, un diagnóstico representa el primer nombre coherente para experiencias que antes carecían de lenguaje, lo cual tiene importancia. Incluso una sintaxis imperfecta es preferible al silencio.

Existen dos tipos de psiquiatras: quienes entienden que el DSM es una aproximación inicial, una hipótesis de trabajo que invita a seguir investigando, y quienes lo tratan como una verdad definitiva. El segundo tipo es el que me asignó una etiqueta diseñada para otro sufrimiento y cerró la investigación. El primero comprende que nombrar no equivale a conocer y que entre la descripción y la enfermedad siempre hay una brecha donde viven los pacientes, a veces durante años o al borde de la muerte.

El DSM es una linterna que ilumina un círculo pequeño a los pies del clínico. Lo que no puede alcanzar, tiende a declarar que no existe. Sé lo que significa habitar esa oscuridad y el costo que implica.

La pregunta para la psiquiatría, las familias y quienes han visto un diagnóstico caer sobre un ser querido no es si necesitamos un mapa, porque lo necesitamos. La cuestión es si podemos aprender a sostener ese mapa con ligereza, recordando que el territorio siempre es más amplio que lo que el mapa muestra, y continuar el camino cuando la luz de la linterna se apaga.