Ограничения диагностического руководства психиатрии DSM

В 1980 году публикация третьего издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III) стала революционным шагом для психиатрии, предоставив общую терминологию и отказавшись от поиска скрытых причин заболеваний. Однако даже создатели этой системы признавали её фундаментальные ограничения.

Аллан Фрэнсис, возглавлявший рабочую группу по созданию DSM-IV в 1994 году, определял, какие формы страдания считать психическими болезнями, какие диагнозы будут использоваться в страховании и сопровождать пациентов всю жизнь. Несмотря на это, он признал невозможность чёткого определения понятия «психическое расстройство», заявив: «Нет определения психического расстройства. Это чепуха. Нельзя его определить». Позже он уточнил, что граница между нормой и патологией не может быть проведена однозначно, и клиницисты должны применять профессиональное суждение там, где наука не даёт точных ответов.

Архитектор DSM-III Роберт Спитцер стремился вывести психиатрию из кризиса, связанного с доминированием психоанализа, который объяснял многое, но не мог ничего предсказать. Он полностью исключил из руководства фрейдистскую терминологию — неврозы, бессознательные мотивы, предположения о причинах — и заменил её научно выглядящей системой: таксономией дискретных расстройств, определяемых по списку наблюдаемых симптомов. Например, при наличии пяти из семи критериев ставился соответствующий диагноз.

Это привело к значительному расширению руководства: с 106 расстройств в 1952 году их число выросло до более чем 300 в текущем издании. В книге «Потеря печали» Аллан Хорвитц и Джером Уэйкфилд показали, как нормальные переживания горя и печали были превращены в клиническую депрессию за счёт удаления контекста из критериев. Сам Фрэнсис, ставший главным критиком DSM-5, охарактеризовал этот процесс как «массовую имперскую медицинализацию нормальности».

Главная проблема DSM не в расширении списка диагнозов, а в логике, лежащей в основе системы. Спитцер добился высокой надёжности — согласованности диагнозов между разными клиницистами, использующими одинаковый чеклист. До этого два психиатра могли поставить одному пациенту совершенно разные диагнозы. Однако надёжность не равна валидности — соответствию диагноза реальному заболеванию. Чеклист может обеспечить согласие в постановке ярлыка, не отражая при этом биологическую основу болезни.

В начале 2000-х годов разрыв между категориями психиатрии и биологией, которую они должны были отражать, стал очевиден и внутри самой отрасли. Томас Инсел, возглавлявший Национальный институт психического здоровья США (NIMH), крупнейший в мире фонд исследований в этой области, заявил о смене направления исследований, отказавшись от использования DSM как основы. Он отметил, что диагнозы руководства основаны лишь на консенсусе по симптомам, и подчеркнул: «Пока научное сообщество будет считать DSM библией, прогресса не будет. Биология эту книгу не читала».

Автор статьи вспоминает собственный опыт диагностики в 2016 году, когда по серии вопросов был поставлен диагноз «большое депрессивное расстройство». Однако никто не спросил, не является ли депрессия лишь одной гранью более сложного и опасного состояния, скрытого за симптомами. DSM не мог увидеть биполярное расстройство под маской депрессии или сифилис, изменяющий нейрологию изнутри. Руководство фиксирует только симптомы, сгруппированные в кластеры, и сопоставляет их с ярлыками.

Несмотря на критику, DSM остаётся полезным инструментом — «полезной конструкцией», которая помогает обозначить общий опыт страдания, даже если не объясняет его причин. Для многих пациентов диагноз становится первым связным названием для переживаний, которые ранее не поддавались описанию. Однако важно понимать, что DSM — это лишь фонарик, освещающий небольшой круг вокруг врача. То, что он не видит, руководство склонно считать несуществующим. Пациенты же живут в этой темноте, и цена этого высока.

Вопрос не в том, нужен ли нам этот «карта», а в умении держать её легко, помня, что территория всегда больше, чем может показать карта, и продолжать путь, когда свет фонарика гаснет.