L'ASH rehausse les seuils de ferritine pour détecter la carence en fer

Une publication récente dans la revue Blood Advances expose les recommandations 2026 de l'American Society of Hematology (ASH) concernant le diagnostic de la carence en fer. Ces lignes directrices fondées sur des preuves suggèrent d'élever les seuils de ferritine sérique pour plusieurs groupes de patients. L'objectif est de permettre une identification plus rapide des réserves martiales épuisées, y compris chez les individus dont l'hémoglobine reste normale.

Cibler les cas non diagnostiqués

La carence en fer constitue une cause fréquente d'anémie et engendre divers symptômes tels que la fatigue, l'irritabilité, les céphalées ou le syndrome des jambes sans repos. Les jeunes enfants et les femmes en âge de procréer présentent le risque le plus élevé, tout comme les personnes issues de milieux socio-économiques défavorisés. D'autres facteurs aggravants incluent la maladie cœliaque, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, les antécédents de chirurgie bariatrique, une alimentation restrictive, les pertes sanguines, l'insuffisance cardiaque, les pathologies rhumatologiques et l'insuffisance rénale chronique.

Cette déficience peut exister indépendamment de toute anémie. Le manque de dépistage systématique dans les populations à haut risque, combiné aux variations des plages de référence des laboratoires, contribue probablement au sous-diagnostic et au sous-traitement. Pour répondre à cette problématique, l'ASH a élaboré ces directives basées sur des revues systématiques des données disponibles jusqu'en juillet 2025, en utilisant l'approche GRADE avec un soutien méthodologique du University of Kansas Health System.

Rôle central de la ferritine sérique

Le panel d'experts a examiné l'utilité de la ferritine sérique, qui reflète fidèlement le statut martial chez les sujets sains exempts d'inflammation. Cet marqueur est couramment testé, largement accessible et représente la meilleure mesure indirecte du fer total corporel. Toutefois, la ferritine étant une protéine de la phase aiguë de l'inflammation, sa concentration peut augmenter malgré des réserves de fer appauvries. Par conséquent, un taux normal ou élevé n'exclut pas nécessairement une carence chez les patients présentant une inflammation.

Les membres du comité ont questionné si les seuils actuels étaient artificiellement bas parce que les populations témoins « saines » comprenaient de nombreux sujets carencés. Ils ont également noté les limites techniques du test, notamment la variabilité des résultats selon les méthodes de laboratoire et l'absence de standardisation inter-plateformes. Au lieu d'utiliser simplement la limite inférieure de la normale, les experts ont défini un seuil cliniquement pertinent applicable à tous les laboratoires. À titre de comparaison, l'Organisation mondiale de la Santé recommande actuellement un seuil inférieur à 15 ng/mL pour les individus sains.

Nouveaux seuils par population

Pour les enfants âgés de 9 mois à 4 ans, le diagnostic repose désormais sur une ferritine sérique ≤20 ng/mL, contre ≤12 ng/mL auparavant. Cette modification s'applique aux enfants sans inflammation connue ou suspectée. Bien que les preuves directes manquent pour les enfants de plus de 4 ans, les données indirectes soutiennent l'utilisation du seuil de ≤20 ng/mL jusqu'à l'adolescence. Chez les adolescents non menstruels, un seuil <30 ng/mL est proposé.

Chez l'adulte général, sauf en cas de menstruations ou de grossesse, le seuil recommandé passe à ≤30 ng/mL, remplaçant l'ancienne valeur de ≤15 ng/mL. En présence de signes cliniques ou de facteurs de risque persistants, ce cut-off peut être relevé à ≤50 ng/mL, toujours sous réserve de l'absence d'inflammation. Pour les femmes menstruées, le seuil de ≤30 ng/mL est privilégié. Cependant, des saignements utérins abondants ou anormaux peuvent justifier un seuil plus élevé de ≤50 ng/mL, tout comme la préparation imminente à une chirurgie ou un projet de grossesse.

Enceinte, la patiente bénéficie d'une recommandation conditionnelle fixant le seuil à ≤30 ng/mL. Le comité déconseille fortement l'utilisation du seuil de ≤15 ng/mL dans ce contexte. Si une anémie est présente durant la grossesse, un seuil de ≤50 ng/mL peut être approprié, indépendamment des autres symptômes ou facteurs de risque.

Gestion de l'inflammation et limites

Chez les adultes souffrant d'anémie inflammatoire, il est suggéré d'évaluer la carence en fer en combinant la ferritine sérique et la saturation de la transferrine (TSAT), plutôt qu'en se limitant à la ferritine seule. Une carence peut être envisagée si la ferritine est <100 ng/mL ou si la TSAT est <20%, sans nécessiter la réunion des deux critères. La TSAT doit être mesurée après un jeûne de 5 à 9 heures, en évitant les suppléments vitaminiques ou martiaux durant cette période pour ne pas fausser les résultats.

Ces directives visent à informer les praticiens et les patients, tout en reconnaissant l'incertitude entourant certaines données. Elles ne constituent pas un déclencheur automatique pour la supplémentation en fer. Les décisions thérapeutiques doivent intégrer la cause sous-jacente, l'état clinique global et le rapport bénéfice/risque. Le panel souligne les risques potentiels liés à l'abaissement des seuils chez l'enfant, pouvant entraîner des faux positifs, des tests inutiles et un risque de surcharge martiale.

La plupart des nouvelles recommandations reposent sur des preuves de certitude faible, voire très faible pour l'anémie inflammatoire. L'ASH prévoit des révisions régulières et identifie des lacunes de recherche, notamment le besoin d'études prospectives comparant les seuils diagnostiques et évaluant les impacts sur l'équité sanitaire et la rentabilité.